Zapisy na badanie

FORMULARZ ZAPISU

Wybierz region

Imię i nazwisko

Twój email

Telefon

PESEL

Wiek

Ostatnie wykonane badanie profilaktyczne w kierunku raka szyjki macicy
3 lata temu5 lat i więcejnigdy nie wykonano

Adres zamieszkania

Zamieszkanie
MiastoMiasto poniżej 20tys. mieszkańcówwieś

Subregion
elbląskibraniewskidziałdowskiiławskiostródzkinowomiejski

Wykształcenie
niższe niż podstawowepodstawowegimnazjalneponadgimnazjalnepolicealnewyższe

Aktywność zawodowa
pracującabezrobotna, poszukująca pracy

Zawód (wypełnić jeżeli osoba "pracująca")

Pracuję lub szukam pracy w
przedsiębiorstwiegospodarstwie rolnymszkolesklepieurzędzieusługachwłasnej firmieplacówce medycznej

STATUS UCZESTNICZKI W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU/BADANIA

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
TAKNIEodmowa podania informacji

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
TAKNIE

Osoba z niepełnosprawnością
TAKNIEodmowa podania informacji

Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
TAKNIEodmowa podania informacji

Informację o badaniach profilaktycznych uzyskała Pani od:
moderatora spotkań edukacyjno-informacyjnychedukatorana spotkaniu edukacyjnym/biała niedzielabroszura edukacyjnaplakat informacyjno-edukacyjnyprasamobilny punkt informacyjno-edukacyjnypołożna/pielęgniarka (specj. ds. informacji)internet (facebook, serwis edukacyjny zdrowa.olsztyn.pl

Dodatkowe ułatwienia zapewniające uczestnictwo w projekcie - zwrot kosztów dojazdu na badania, dla osób, które nie mogą wykonać badania w miejscu zamieszkania:

Zwrot kosztów opieki nad osobą niesamodzielną
TAKNIE

Zwrot kosztów opieki nad osobą niepełnosprawną
TAKNIE

Ubieganie się o zwrot kosztów dojazdu na badania
TAKNIE

Oświadczam, że:
Dane podane w formularzu rekrutacyjnym, są zgodne z prawdą.
Zapoznałam się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie "Wdrażanie działań edukacyjnych i informacyjnych zwiększających zgłaszalność na badania profilaktyczne raka szyjki macicy - subregion elbląski.
Zostałam poinformowana że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020, działanie 10.07 Aktywne i Zdrowe Starzenie się.
W chwili przystąpienia do projektu jestem osobą aktywną zawodowo zgodnie z definicją ujętą w regulaminie konkursu.
Dobrowolnie zgłaszam chęć uczestnictwa w Projekcie.
Dobrowolnie przystępuję do badania cytologicznego.
Zapoznałam się z informacją dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych w ramach Projektu: Przetwarzanie danych osobowych

Wymagana jest akceptacje wszystkich powyższych oświadczeń dotyczących udziału w Projekcie.

Więcej informacji: a.suszczewicz@fundacja-ibies.org tel. 89 539 76 01.

data