FORMULARZ ZAPISU
Wybierz region ElblagBraniewoDzialdowoIławaOstródaNowe Miasto Lubawskie
Imię i nazwisko
Twój email
Telefon
PESEL
Wiek
Ostatnie wykonane badanie profilaktyczne w kierunku raka szyjki macicy 3 lata temu5 lat i więcejnigdy nie wykonano
Adres zamieszkania
Zamieszkanie MiastoMiasto poniżej 20tys. mieszkańcówwieś
Subregion elbląskibraniewskidziałdowskiiławskiostródzkinowomiejski
Wykształcenie niższe niż podstawowepodstawowegimnazjalneponadgimnazjalnepolicealnewyższe
Aktywność zawodowa pracującabezrobotna, poszukująca pracy
Zawód (wypełnić jeżeli osoba "pracująca")
Pracuję lub szukam pracy w przedsiębiorstwiegospodarstwie rolnymszkolesklepieurzędzieusługachwłasnej firmieplacówce medycznej
STATUS UCZESTNICZKI W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU/BADANIA
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia TAKNIEodmowa podania informacji
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań TAKNIE
Osoba z niepełnosprawnością TAKNIEodmowa podania informacji
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) TAKNIEodmowa podania informacji
Informację o badaniach profilaktycznych uzyskała Pani od: moderatora spotkań edukacyjno-informacyjnychedukatorana spotkaniu edukacyjnym/biała niedzielabroszura edukacyjnaplakat informacyjno-edukacyjnyprasamobilny punkt informacyjno-edukacyjnypołożna/pielęgniarka (specj. ds. informacji)internet (facebook, serwis edukacyjny zdrowa.olsztyn.pl
Dodatkowe ułatwienia zapewniające uczestnictwo w projekcie - zwrot kosztów dojazdu na badania, dla osób, które nie mogą wykonać badania w miejscu zamieszkania:
Zwrot kosztów opieki nad osobą niesamodzielną TAKNIE
Zwrot kosztów opieki nad osobą niepełnosprawną TAKNIE
Ubieganie się o zwrot kosztów dojazdu na badania TAKNIE
Oświadczam, że: Dane podane w formularzu rekrutacyjnym, są zgodne z prawdą. Zapoznałam się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie "Wdrażanie działań edukacyjnych i informacyjnych zwiększających zgłaszalność na badania profilaktyczne raka szyjki macicy - subregion elbląski. Zostałam poinformowana że ww. projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020, działanie 10.07 Aktywne i Zdrowe Starzenie się. W chwili przystąpienia do projektu jestem osobą aktywną zawodowo zgodnie z definicją ujętą w regulaminie konkursu. Dobrowolnie zgłaszam chęć uczestnictwa w Projekcie. Dobrowolnie przystępuję do badania cytologicznego. Zapoznałam się z informacją dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych w ramach Projektu: Przetwarzanie danych osobowych
Wymagana jest akceptacje wszystkich powyższych oświadczeń dotyczących udziału w Projekcie.
Więcej informacji: a.suszczewicz@fundacja-ibies.org tel. 89 539 76 01.
data